様式１

事務局記入欄 登録№ 令和 年 月 日

専門家派遣事業

登録日：令和 年 月 日 【専門家登録申請書】

一般社団法人 東京工業団体連合会

会長	廣 瀨 隆 博 様

専門家派遣事業に関する登録を下記のとおり申請します。

また、以下（※箇所）の専門家情報の内容を、（一社）東京工業団体連合会が管理運営を行うウェブサイトにて公開することに同意します（網かけ部分は非公開）。

（当申請書における専門家としての登録期間は令和１０年３月３１日までです。）

（ふりがな） 氏 名 ※	（ ）	電話（自宅）
携帯電話
生年月日	年 月 日生	歳※	E-mail
住 所 （自宅）	〒	最寄駅
線 駅
事 務 所	名称 ※	役職 ※
所在地	※〒 （都道府県）	※ （区市町村）	（区市町村以降）
電 話	FAX
URL ※
最終学歴 （西暦）	年 月
資格等 ※ （西暦）	年 月	非公開
年 月	非公開
年 月	非公開
年 月	非公開
専門・得意分野 ※（できるだけ具体的に、わかり易く、箇条書き等でお書きください）
主な職歴	勤務先名	入社時期（西暦）※	勤続 ※	業種 ※	職務内容 ※
年	年
年	年
年	年
非公開
開業※	年 月	（専門家として本格的に活動開始した時期。公的資格を有する場合は５年、ない場合は１０年以前であることが必要です。）

著書・研究・論文・その他の特筆すべき実績（主なものを２つ以内でご記入ください）※
題名・テーマ：	時期（西暦）： 年	非公開
題名・テーマ：	時期（西暦）： 年	非公開
その他、タウンマネージャー、連携コーディネーター、インキュベーション・マネージャーおよび講演・講習会等の専門家としての経験について簡潔にお書きください。
経験内容	対象者（対象社）	時期（西暦）	対象者数
年 月	人
年 月	人
年 月	人
年 月	人
過去の助言実績※ ご注意！ ・中小企業診断士、技術士の方： 「中小製造業の経営・工場診断又は技術助言」の実績の直近３件をご記入ください。 ・弁理士の方： 「中小製造業の知的財産権の出願又は争訟案件」の実績の直近３件をご記入ください。 ・上記以外の方： 「中小企業の経営・技術に関する相談・ｺﾝｻﾙﾃｨﾝｸﾞ」の実績の直近３件をご記入ください。 複数の公的資格をお持ちの方は、上記を参考に、当事業で活用したい公的資格に関する実績をご記入ください。（例：技術士と弁理士を活用したい場合は技術士の実績１件、弁理士の実績２件、など） 実績は、網かけ部分以外は原則として工団連ウェブサイトで公開されます。助言企業に対する守秘義務に則って記述してください。非公開を選択することもできますが、公開していた方が企業からの指名を受けやすくなります。非公開の場合も必ずご記入ください。
時期	西暦 年 月	都道府県
業種	業	従業員	人	全て非公開
主な 助言内容
時期	西暦 年 月	都道府県
業種	業	従業員	人	全て非公開
主な 助言内容
時期	西暦 年 月	都道府県
業種	業	従業員	人	全て非公開
主な 助言内容

専門家として特に造詣が深く活動したい分野※（合計３つ以内にチェックしてください）
Ａ 経営・事業戦略	経営革新・新事業計画	Ｂ 製造・技術	生産管理・IE	Ｃ 組織・労務	賃金制度・評価	Ｅ マーケティング・販売	販路開拓
産学連携・業務提携	新技術・新製品	労務管理・メンタルヘルス	新製品戦略
M&A・事業承継	製造技術・工程改善	組織活性化	Ｆ その他	IT活用
BCP・危機管理	環境対策・省エネ	採用・人材育成	取引適正化
事業再生・清算	知的財産	Ｄ 財務	資金調達	ISO・標準化
財務健全化	その他 （ ）

専門家登録申請書 記入上の注意

１．登録された専門家情報（助言実績・証明写真等）は、（一社）東京工業団体連合会（以下、工団連という）が運営管理するウェブサイトの専門家情報検索対象に加えられます。「※」部分は原則、全て公開されます。ただし、「非公開」をチェック（）されますと公開されません。（工団連ウェブサイトURL：https://tokyo-koudanren.or.jp/）

２．登録専門家情報の取り扱いについて

（利用目的）

①当該事業の事務連絡や運営管理・統計分析のために使用します。

②経営支援・技術支援等各種事業案内やアンケート調査依頼等を行う場合があります。

（第三者への提供）

原則として行いませんが、以下により行政機関へ提供する場合があります。

①目的１：工団連からの行政機関への事業報告

②目的２：行政機関からの各種事業案内、アンケート調査依頼等

③項目：氏名、連絡先等、当登録申請書記載の内容

④手段：電子データ、プリントアウトした用紙

なお、ご提出いただいた個人情報は、個人情報保護に関する法令およびその他の規範を遵守し適切に取り扱います。